קונטרקטורה: למה המפרק מתקבע ואיך מונעים

מרפק שפעם אפשר היה ליישר עד הסוף, ועכשיו נעצר באמצע, או עקב שלא יורד לרצפה גם כשעומדים עליו. כשזה קורה, הרבה פעמים מדובר בקונטרקטורה: השריר או הרקמות סביב המפרק התקצרו ממש. במאמר הזה תמצאו למה זה קורה, איך מבדילים את זה מספסטיות ומה עושים כדי שזה לא יקרה או לא יחמיר.

מה זו קונטרקטורה?

קונטרקטורה (התקצרות קבועה) היא מצב שבו אחת הרקמות סביב המפרק איבדה מהאורך שלה. זה יכול להיות השריר, הגיד, הקופסית של המפרק ולפעמים גם העור. לכן, כשמזיזים את המפרק, התנועה נעצרת בנקודה קבועה, בעצירה קשיחה. זה קורה גם כשמזיזים לאט מאוד, גם כשהמטופל רגוע לגמרי וגם כשהוא ישן.

זה ההבדל העיקרי מספסטיות. ספסטיות היא בעיה של פעילות שרירית מוגברת: היא משתנה לפי מהירות התנועה, השעה ומצב הרוח. קונטרקטורה, לעומת זאת, היא בעיה של הרקמה עצמה, והיא לא משתנה מרגע לרגע. השוואה מלאה בין ספסטיות, חולשה, קונטרקטורה ונוקשות נמצאת במאמר מה זה ספסטיות.

למה המפרק מתקבע?

שרירים מסתגלים לאורך שבו הם נמצאים רוב הזמן, ולכן שריר שמוחזק שעות רבות במצב מקוצר מאבד בהדרגה מהאורך שלו, והרקמות סביבו מתקצרות איתו. ספסטיות מושכת את הגף לתנוחה מקוצרת, וחולשה מונעת מהמטופל להזיז אותו לכיוון השני. כאב גורם לשמור על הגף בלי תנועה. וגם שעות ארוכות במיטה או בכיסא גלגלים בתנוחה אחת תורמות. לכן, בכל המצבים האלה, בשכיבה, בישיבה בכיסא ובשינה, מקפידים על תנוחה נכונה של כל אחד מהמפרקים ומהאזורים בגוף.

זה קורה מהר יותר ממה שנדמה: במחקר שעקב אחרי 200 מבוגרים שאושפזו אחרי שבץ, חלק גדול פיתחו לפחות קונטרקטורה אחת בתוך שישה חודשים, והכתפיים והירכיים נפגעו הכי הרבה. חולשה בשרירים ניבאה חלק מההתקצרויות במרפק, בשורש כף היד ובקרסול, אבל רק במיעוט המקרים. כלומר, קשה לדעת מראש אצל מי זה יקרה, ולכן כדאי לעקוב אחרי כל מי שנמצא בסיכון.

למי יש סיכון גבוה יותר?

כל מי שחי עם ספסטיות או עם חולשה בגף נמצא בסיכון מסוים. הסיכון גבוה יותר כשהגף כמעט לא זז באופן פעיל, כשהספסטיות חזקה ומושכת כל הזמן לאותו כיוון וכשמטופל מבלה שעות ארוכות במיטה או בכיסא גלגלים. כאב מעלה את הסיכון, כי גף כואב נשאר בלי תנועה. גם קשיי תקשורת או קשב, אחרי פגיעת ראש או אירוע מוחי, מעלים אותו, כי המטופל לא תמיד מזיז את הגף בעצמו או מדווח שמשהו השתנה.

התקופה הראשונה אחרי הפגיעה רגישה במיוחד: היד או הרגל עדיין חלשות, הספסטיות רק מתחילה להופיע וכל תשומת הלב של המשפחה מופנית לדברים אחרים. זה בדיוק הזמן שבו ההתקצרות יכולה להתחיל בשקט. עם זאת, הסיכון לא נגמר שם: הוא קיים כל עוד יש ספסטיות, חולשה או חוסר תנועה, גם שנים אחרי הפגיעה.

אילו מפרקים בסיכון, ומה זה עושה ביום-יום?

בכתף, קונטרקטורה מקשה להרחיק את הזרוע מהגוף ולסובב אותה החוצה. קשה ללבוש חולצה, לרחוץ את בית השחי, והכתף כואבת כשמזיזים אותה. במרפק, בשורש כף היד ובאצבעות, היד נשארת סגורה. העור בכף היד נשאר לח ונפגע, וקשה לגזור ציפורניים.

בירך ובברך, קונטרקטורה מקשה לשכב ישר, לשבת נכון בכיסא ולעמוד. למשל, כשהברכיים לא מתיישרות, העמידה מעייפת הרבה יותר. בקרסול, כשהעקב לא יורד לרצפה, ההליכה פחות יציבה, וקשה להתאים נעל או סד קרסול-רגל.

אצל מבוגרים עם שיתוק מוחין (CP), הספסטיות קיימת מגיל צעיר, והשרירים חיים איתה עשרות שנים. אצלם, כמו בשאר המצבים, מעקב קבוע אחרי טווחי התנועה חשוב, גם כשנראה שדבר לא השתנה.

איך יודעים אם זו ספסטיות או קונטרקטורה?

בבדיקה מזיזים את המפרק לאט מאוד ומחכים שהשריר יירגע. אם הטווח נפתח בהדרגה, חלק גדול מההגבלה הוא ספסטיות, ואם התנועה נעצרת תמיד באותה זווית, יש התקצרות. עם זאת, ברוב המקרים מוצאים שילוב של שניהם.

לפעמים ההבחנה לא ברורה בבדיקה, ואז אפשר לעשות חסימה זמנית של העצב בחומר הרדמה מקומית: השריר מפסיק לעבוד לכמה שעות, ומה שנשאר מוגבל הוא ההתקצרות. לפעמים התמונה מתבהרת רק אחרי הזרקת בוטולינום טוקסין, כשרואים כמה טווח חזר.

זה חשוב כי הטיפולים שונים: הזרקה מרככת את הספסטיות, אבל לא מאריכה רקמה שהתקצרה. מי שמצפה שההזרקה תיישר מרפק מקובע יתאכזב.

איך מונעים קונטרקטורה?

הרבה משפחות שומעות שהפתרון הוא מתיחות, אבל המחקר מסבך את התמונה. סקירה שיטתית גדולה מצאה שתוכניות מתיחה, כפי שנבדקו במחקרים, לא שינו באופן ממשי את טווח התנועה של המפרקים, גם אצל אנשים עם בעיה נוירולוגית. מצד שני, רוב המחקרים נמשכו שבועות בודדים, ולכן לא ידוע מה קורה אחרי חודשים ושנים של תרגול יומי.

המסקנה שלנו: לא בונים על הארכה (מתיחה) לבד, כי כמה דקות ביום לא מתחרות בשעות הארוכות שבהן היד סגורה או הקרסול למטה. מה שעוזר הוא לשנות את מה שקורה לגף ברוב שעות היום. בפועל זה שילוב של כמה דברים:

• להזיז כל יום את כל המפרקים בסיכון בטווח המלא, לאט.
• להשתמש בגף בפעולות אמיתיות ככל שאפשר, כי תנועה פעילה שומרת על אורך השריר.
• לשים לב לתנוחה במיטה ובכיסא, ולא להשאיר את הגף שעות באותו מצב מקוצר.
• סד, כשהיד או הקרסול כמעט לא זזים ויש סיכון שיתקבעו. ההנחיות הבריטיות לשיקום אחרי שבץ ממליצות לשקול סד בדיוק במצבים האלה, ולא באופן שגרתי. על ההתאמה אצלנו, בעמוד סדים ואביזרי עזר.
• טיפול בספסטיות עצמה, כשהיא זו שמושכת את הגף. מניעת קונטרקטורות היא אחת המטרות המוכרות של הזרקות בוטולינום טוקסין, בשילוב עם טיפולים נוספים.

הסימן הראשון הוא בדרך כלל איבוד של טווח התנועה במפרק, אצל מי שיש לו ספסטיות, חולשה בשרירים או כאב שמונע להזיז את המפרק. לכן כדאי לשים לב אם מפרק כבר לא מגיע לאן שהגיע לפני כמה שבועות.

מה עושים כשהקונטרקטורה כבר קיימת?

המטרות משתנות, אבל לא נעלמות: גם כשאי אפשר להחזיר את הטווח, אפשר למנוע החמרה, להפחית כאב, לשמור על העור ולהקל על הטיפול היומיומי, כמו ניקוי כף היד או הלבשה.

יש גם דרכים להחזיר חלק מהטווח, ואחת מהן היא גיבוס או סד שמותאמים מחדש בהדרגה, כל פעם בזווית מעט פתוחה יותר. כשאיבוד התנועה בגלל הקונטרקטורה גורם לבעיה תפקודית קשה, למשל כשאי אפשר לעמוד או לשבת בכיסא, כשיש בעיית היגיינה או כשנוצרים פצעים, שוקלים הפניה לאורתופד להערכה של ניתוח, למשל הארכת גיד.

לאן פונים ומה מביאים?

ב-IMSC לא צריך הפניה, אבל מומלץ להביא תיעוד רפואי. במפגש ההערכה, של שעה לפחות עם ד״ר צווקר, מרפאה בעיסוק ופיזיותרפיסט, בודקים כל מפרק בסיכון ומבדילים בין ספסטיות להתקצרות. ההערכה נעשית במגדלי ב.ס.ר 2 בבני ברק, וריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה ניתנים גם במרכז הספורט של אוניברסיטת תל אביב. IMSC הוא שירות פרטי, וקיימת אפשרות להחזרים מביטוחים פרטיים, הן על התייעצות עם רופא והן על טיפולי שיקום. כדאי לבדוק מול הפוליסה שלכם.

מתי כדאי לפנות לבדיקה?

• מפרק לא מגיע כבר לטווח שהגיע אליו לפני כמה שבועות.
• קשה יותר להלביש, לרחוץ או לנקות את כף היד.
• העקב לא יורד לרצפה, או שהסד כבר לא נכנס כמו קודם.
• יש כאב כשמזיזים את המפרק עד הסוף.
• מופיעה אדמומיות או פצע בנקודת לחץ, למשל בכף היד או בין הברכיים.

שאלות שחוזרות

אפשר להחזיר מפרק שהתקבע?

לפעמים חלקית: גיבוס או סד שמותאמים בהדרגה יכולים להחזיר חלק מהטווח, ובמקרים מסוימים שוקלים ניתוח. ככל שמזהים מוקדם יותר, יש יותר מה להציל.

הזרקת בוטולינום טוקסין (בוטוקס) תעזור לקונטרקטורה?

ההזרקה מרככת את החלק של הספסטיות, ולכן לפעמים חוזר טווח שנראה אבוד, אבל את הרקמה שכבר התקצרה היא לא מאריכה. היא יכולה גם לעזור באבחנה, כשיש הגבלה ניכרת בטווח התנועה עם ספסטיות קשה: אם הטווח לא משתנה אחרי ההזרקה, זו קונטרקטורה, ואם יש שינוי משמעותי בטווח, חלק גדול מההגבלה הוא ספסטיות.

כמה זמן לוקח לקונטרקטורה להתפתח?

אין מספר אחד. למשל, במחקר על מבוגרים אחרי שבץ, חלק גדול פיתחו לפחות קונטרקטורה אחת כבר בחצי השנה הראשונה. לכן המעקב מתחיל מוקדם.

סד בלילה מספיק כדי למנוע קונטרקטורה?

לא בהכרח. סד שומר על אורך השריר בשעות שהוא על הגף, אבל ההנחיות לא ממליצות עליו לכל אחד, ומחקר לא הראה שסד לבדו מונע התקצרות. הוא עובד טוב יותר כחלק מתוכנית שכוללת תנועה, תנוחה וטיפול בספסטיות.

מתיחה כואבת היא סימן שזה עובד?

לא. תחושת מתיחה מתונה מקובלת. לעומת זאת, כאב חד, או כאב שנמשך אחרי התרגול, הוא סיבה לעצור ולבדוק עם המטפל.

רוצים לדעת מה קבוע ומה עוד אפשר לשנות?

במפגש ההערכה ב-IMSC מבדילים בין ספסטיות להתקצרות בכל מפרק, ומגדירים מטרה שאפשר לבדוק אם הושגה. אפשר להתחיל בשיחת היכרות, ונחזור אליכם בהקדם.

לשיחת היכרות

המידע כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. התאמת טיפול נעשית על ידי רופא מטפל.